Pacjent, lat czterdzieści siedem, przyszedł do gabinetu z prośbą o drugą opinię. Sześć tygodni wcześniej, podczas leczenia kanałowego pierwszego trzonowca górnego, w kanale palatalnym złamał się fragment pilnika ProTaper SX. Lekarz prowadzący zostawił sytuację z zaleceniem obserwacji — ząb miał być monitorowany przez sześć miesięcy, a w razie braku objawów uznany za zakończony klinicznie sukces. Dyskomfort, który pacjent odczuwał nieprzerwanie od dwóch tygodni przy nagryzaniu, sugerował jednak coś innego niż „spokojną obserwację”.
Pierwszy gabinet wykonał typowe RTG zębowe w jednej projekcji. Fragment pilnika był widoczny w środkowej części kanału palatalnego, na długości około trzech milimetrów. Wokół wierzchołka nie było jeszcze wyraźnej zmiany radiograficznej. W wywiadzie pacjent wspominał, że pierwsza wizyta po incydencie z fragmentem przebiegała w atmosferze raczej obronnej — lekarz tłumaczył, że to „normalna komplikacja” i że badania pokazują, iż pozostawione fragmenty nie wpływają znacząco na wynik leczenia, jeśli kanał został odpowiednio wypełniony powyżej i poniżej. To prawda, ale wymaga doprecyzowania.
Co pokazał CBCT
Wykonaliśmy tomografię stożkową z polem widzenia ograniczonym do tego konkretnego zęba — dawka około czternastu mikrosiwertów, czyli mniej niż jedna standardowa fotografia panoramiczna. To, co zobaczyliśmy, zmieniło całkowicie ocenę sytuacji. Fragment pilnika znajdował się nie w głównym przewodzie kanału palatalnego, ale we wcześniej niezauważonym kanale akcesoryjnym odchodzącym dystalno-policzkowo. Co więcej, na obrazie sagittalnym widać było wyraźne obniżenie gęstości kości otaczającej wierzchołek tego kanału akcesoryjnego, zlokalizowane około półtora milimetra od jego ujścia anatomicznego.
Interpretacja kliniczna była prosta: pierwsze leczenie pominęło kanał akcesoryjny, fragment pilnika zablokował jego dostęp, a infekcja w tym obszarze rozwijała się powoli, dając niewielki, ale narastający dyskomfort. Pacjent nie miał gorączki, nie miał obrzęku, nie miał wyraźnego bólu spontanicznego — miał subtelne objawy, których wcześniejszy lekarz nie dopatrzył się w klasycznym RTG.
Decyzja terapeutyczna
Stanęliśmy przed klasycznym wyborem: ekstrakcja z planowaniem implantu, chirurgia endodontyczna, czy próba ponownego leczenia ortogradowego z usunięciem lub obejściem fragmentu. Pacjent miał czterdzieści siedem lat, dobre warunki kostne, brak czynników systemowych obniżających szanse leczenia. Implant byłby rozwiązaniem definitywnym, ale wiązałby się z trzymiesięcznym czasem gojenia i kosztem około sześciu tysięcy złotych. Zachowanie własnego zęba, nawet po skomplikowanym retreatmencie, było warte próby.
Wybraliśmy retreatment ortograde z mikroskopem operacyjnym i ultradźwięcznym instrumentarium. Zabieg trwał trzy godziny i osiem minut. Pierwszy etap to było usunięcie wypełnienia gutaperkowego w głównym przewodzie palatalnym i identyfikacja ujścia kanału akcesoryjnego. Kanał akcesoryjny był widoczny pod mikroskopem dopiero przy dwudziestoczterokrotnym powiększeniu jako delikatna szczelina rozmiaru około dwustu mikrometrów. Bez mikroskopu byłby praktycznie niewidoczny.
Usunięcie fragmentu
Fragment pilnika udało się usunąć przy użyciu ultradźwięcznego końcówki ESI z koszem do retrievera typu Cancellier. Procedura wymagała cierpliwości — przez pierwsze czterdzieści minut nie było wyraźnego progresu. Dopiero po wykonaniu mikroniszczeń wokół fragmentu (technicznie zwanego „platformą”), instrument udało się chwycić i wydobyć w całości. Druga część zabiegu była już standardowa: oczyszczenie kanału akcesoryjnego do długości roboczej, irygacja podchlorynem 3% z aktywacją ultradźwięcznikową, ostateczna obturacja z bioceramicznym sealerem.
Kontrola po dwóch tygodniach: pacjent bezbólowy. Kontrola po trzech miesiącach: zmiana okołowierzchołkowa wyraźnie się zmniejszyła. Kontrola po siedmiu miesiącach: brak zmian patologicznych, brak objawów, ząb funkcjonalny. Wynik klinicznie udany.
Co warto zapamiętać
Pierwsza obserwacja: standardowe RTG zębowe w jednej projekcji jest klinicznie niewystarczające przy komplikacjach po leczeniu kanałowym. CBCT z ograniczonym polem widzenia daje informacje, których w klasycznym RTG po prostu nie zobaczysz. Koszt CBCT (około czterystu złotych w polskich realiach) to znikoma kwota w porównaniu z konsekwencjami nierozpoznanej infekcji.
Druga obserwacja: fragmenty pilników pozostawione w kanale głównym, dobrze opracowanym i wypełnionym, faktycznie nie wpływają znacząco na wynik leczenia. To było pokazane w meta-analizie Spili et al. z dwa tysiące piątego roku i potwierdzone w kilku późniejszych publikacjach. Ale ta zasada zakłada, że kanał główny rzeczywiście został wcześniej dobrze opracowany. Jeśli komplikacja występuje w kanale akcesoryjnym, którego wcześniej nie zidentyfikowano, sytuacja jest zupełnie inna.
Trzecia obserwacja: ekonomia decyzyjna. Pacjent zapłacił za retreatment z mikroskopem cztery tysiące dwieście złotych. Implant z koroną kosztowałby około ośmiu tysięcy. Ale prawdziwa wartość zachowania własnego zęba — w perspektywie trzydziestu lat dalszego funkcjonowania — jest dla pacjenta nieporównywalna z tą różnicą w cenie. Warto rozważać retreatment nawet w sytuacjach, które wydają się trudne, jeśli mikroskop i czas są dostępne.
Kontekst rozszerzony: do samego usuwania fragmentu używałem ultradźwiękowych końcówek, ale do oczyszczenia kanału akcesoryjnego po jego odsłonięciu sięgnąłem po system reciprokujący nowej generacji — pierwszorocznych obserwacji z tym systemem opisałem w recenzji Reciproc One po pierwszych miesiącach pracy. Mikroskop, bez którego ten case w ogóle nie byłby możliwy, omówiłem osobno w notatkach z procesu wyboru pierwszego mikroskopu endodontycznego — porównanie trzech finalistów w segmencie do trzydziestu tysięcy złotych.
Źródła
- Spili P. et al. — The Impact of Instrument Fracture on Outcome of Endodontic Treatment, Journal of Endodontics, 2005.
- Cujé J. et al. — Endodontic Retreatment with the Aid of Ultrasonic Instrumentation, International Endodontic Journal, 2019.
- European Society of Endodontology — Quality guidelines (2022). e-s-e.eu
Case opublikowany za zgodą pacjenta. Dane identyfikujące zostały zmienione.