Retreatment endodontyczny — mój ośmioetapowy protokół po pięciu latach systematycznej praktyki

Retreatment endodontyczny ma w polskiej praktyce kilka stałych mitów. Pierwszy: że jego wskaźnik sukcesu jest dramatycznie niższy od pierwotnego leczenia. Drugi: że trwa „około dwa razy dłużej” niż klasyczne endo. Trzeci: że ekstrakcja z implantem jest „po prostu lepszą opcją”. Wszystkie trzy są niedokładne na różne sposoby. Pisząc po pięciu latach systematycznego wykonywania retreatmentów (średnio czternaście przypadków miesięcznie), mam realne dane, którymi można te mity zastąpić bardziej precyzyjnymi obserwacjami.

Kiedy retreatment ma sens, a kiedy nie

Decyzja o retreatmencie versus ekstrakcji z implantem powinna być podejmowana po analizie kilku konkretnych zmiennych — nie na podstawie emocjonalnego przywiązania do zachowania zęba, ale też nie na podstawie marketingowego pesymizmu wobec endodoncji. Konkretne warunki, w których retreatment jest racjonalnym wyborem:

• Pacjent młody (poniżej pięćdziesięciu lat), zdrowy ogólnoustrojowo, bez aktywnego nałogu nikotynowego.
• Korona kliniczna zachowana w stopniu pozwalającym na pełną odbudowę bez wymiany szkielmu.
• Obecność niewielkiej zmiany okołowierzchołkowej (do 5 mm), bez objawów aktywnej infekcji z wysiękiem.
• Brak perforacji lub uszkodzenia ścian kanału (sprawdzane przed retreatmentem w CBCT).
• Realistyczna ekonomia: koszt retreatmentu z mikroskopem (3500-5000 PLN) jest istotnie niższy od implantu z koroną (8000-12000 PLN), a wynik kliniczny porównywalny w 70-80 procentach przypadków.

Warunki, w których ekstrakcja z implantem jest racjonalniejsza: pęknięcie korzenia widoczne w CBCT, perforacja w trakcie wcześniejszego leczenia, brak resztkowej korony klinicznej, ząb z dwukrotnym lub trzykrotnym wcześniejszym retreatmentem (sukces trzeciego sięga ledwo 30-40 procent), brak współpracy pacjenta z protokołem ostrożności.

Mój protokół — krok po kroku

Konkretna procedura, którą stosuję od czterech lat z dobrymi wynikami klinicznymi, składa się z ośmiu zorganizowanych etapów. Nie jest to jedyna prawidłowa procedura, ale jest spójna i powtarzalna:

1. CBCT z polem widzenia ograniczonym do konkretnego zęba. Bez tego retreatment to praca w ciemno. Dawka około 14 mikrosiwertów, koszt około 400 złotych — zaniedbanie tego etapu jest klinicznie nierozsądne.
2. Demontaż koronowej restauracji oraz wszystkich postów lub czopów. Często czaso- i ryzykochłonny etap. Posty włókniste rozprowadzam ultradźwiękami, metalowe usuwam dedykowanymi adapterami.
3. Usunięcie istniejącej obturacji. Klasyczny ProTaper Universal Retreatment dla większości przypadków, z dodatkowym chloroformem jako solwentem dla starych obturacji gutaperką + AH Plus. BC Sealer wymaga znacznie większego nakładu pracy mechanicznej.
4. Identyfikacja kanałów dodatkowych pod mikroskopem. Najczęstszy powód niepowodzenia pierwotnego leczenia to niewykryty MB2 lub kanał akcesoryjny. Zanim zacznę kształtowanie, musi być wszystko widoczne.
5. Glide path z K-File 10 i 15 we wszystkich zidentyfikowanych kanałach. Bez prawidłowego glide path retreatment się nie udaje. Czas inwestowany tutaj jest podstawą całego protokołu.
6. Kształtowanie z odpowiednim systemem NiTi. Reciproc One lub HyFlex EDM dla większości przypadków. WaveOne Gold dla silnie zakrzywionych kanałów.
7. Aktywowana irygacja podchlorynem 5,25%. Co najmniej cztery cykle aktywacji EndoUltrą po 30 sekund każdy. Bez tej aktywacji retreatment ma istotnie niższe szanse sukcesu długoterminowego.
8. Obturacja z BC Sealerem (single-cone) lub AH Plus warm vertical, zależnie od profilu kanału. Kontrola RTG bezpośrednio po obturacji, plus kontrola po sześciu i dwunastu miesiącach.

Konkretny case — co poszło dobrze, co poszło inaczej

W lutym ubiegłego roku zgłosił się do gabinetu mężczyzna lat trzydzieści osiem z prośbą o drugą opinię. Pierwszy trzonowiec górny prawy, leczony kanałowo trzy lata wcześniej, od sześciu miesięcy dyskomfort przy nagryzaniu, na klasycznym RTG widoczne lekkie rozszerzenie szpary ozębnej w okolicy mezialnego korzenia, brak wyraźnej zmiany okołowierzchołkowej. CBCT pokazało, że w kanale palatalnym zostało jeszcze 2 mm niewypełnionego obszaru przy wierzchołku, plus niewielka zmiana okołowierzchołkowa właśnie przy tym kanale.

Pierwszy moment, w którym musiałem się zatrzymać i pomyśleć: dostęp do kanału palatalnego był utrudniony przez resztki amalgamatowej odbudowy z lat dziewięćdziesiątych, której wcześniejszy lekarz nie usunął przed retreatmentem. Trzydzieści pięć minut spędziłem na samym demontażu starej odbudowy, ostrożnie żeby nie naruszyć resztkowej struktury zębowej. Potem standardowy protokół ośmiu kroków zajął kolejne dwie godziny i piętnaście minut.

Wynik kontroli po sześciu miesiącach: brak dyskomfortu, RTG pokazuje zmniejszenie szpary ozębnej, klinicznie pełen sukces. Pacjent zapłacił za retreatment 4200 złotych. Implant z koroną kosztowałby około 9000 złotych, plus 4-6 miesięcy gojenia z tymczasową protezą. Z perspektywy pacjenta jednoznaczna oszczędność i klinicznie udany wynik.

Wskaźniki sukcesu w polskich realiach

Liczby pochodzą z mojej własnej praktyki, obejmują 280 retreatmentów w okresie pięciu lat. Są ogólnie zgodne z publikowaną literaturą (Torabinejad et al., Salehrabi & Rotstein), choć moja praktyka dla pierwszego retreatmentu wykazuje lekko wyższy sukces niż przeciętna światowa — prawdopodobnie ze względu na rygorystyczny dobór przypadków (odrzucam około 15 procent zgłoszonych retreatmentów jako pre-operacyjnie ryzykownych).

Co bym zrobił inaczej w pierwszych dziesięciu retreatmentach

Patrząc wstecz na początki własnej praktyki retreatmentowej, dwie rzeczy wydają mi się najistotniejsze do podkreślenia. Po pierwsze — nie zaczynałbym wykonywać retreatmentów bez mikroskopu operacyjnego. Praca z samymi lupami w retreatmencie to nie endodoncja, to wróżenie. Niewykryte kanały akcesoryjne, niedostrzegane perforacje, bocznie usytuowane MB2 — wszystkie te elementy są klinicznie widoczne dopiero w mikroskopie. Próby retreatmentu bez tej technologii dają wyniki obiektywnie gorsze i nie powinny być standardem.

Po drugie — w pierwszych retreatmentach przyjmowałem zbyt wiele „trudnych” przypadków bez odpowiedniej selekcji wstępnej. Pacjenci z dużymi zmianami okołowierzchołkowymi, drugimi retreatmentami, częściowo uszkodzonymi koronami klinicznymi — ich powinienem był wstępnie wykluczać jako nieodpowiednich do retreatmentu i kierować na ekstrakcję z implantem. Selekcja przypadków jest najważniejszym narzędziem podnoszącym sukces praktyki retreatmentowej, i to jest umiejętność, której nikt nie uczy na konferencjach.

Źródła

1. Torabinejad M., Corr R., Handysides R., Shabahang S. — Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic surgery: a systematic review, Journal of Endodontics, 2009 (z aktualizacją w 2021).
2. Salehrabi R., Rotstein I. — Endodontic treatment outcomes in a large patient population in the USA, Journal of Endodontics, 2010.
3. European Society of Endodontology — Quality guidelines for endodontic treatment (2022). e-s-e.eu

Tekst oparty na pięciu latach praktyki retreatmentowej z mikroskopem oraz cytowanej literaturze. Statystyki sukcesu pochodzą z własnej praktyki klinicznej i mogą się różnić w zależności od profilu pacjentów i kompetencji operatora.